关于全县城乡居民基本医疗保险参保筹资工作情况的调研报告

为进一步改进和完善我县城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保筹资工作机制，切实提高城乡居民医疗保障水平，根据年度工作安排，县人大常委会成立调研组，采取实地察看、座谈交流等方式，就我县居民医保参保筹资工作情况开展专题调研。现将调研情况报告如下：

一、基本情况

（一）参保筹资任务完成情况

1.整体进度。截至2024年底，全县完成2025年度基本医疗参保缴费379605人（居民医保329943人，职工医保49662人），占市下达年度任务数385622人的98.44%，离目标任务差6017人。其中全县居民医保参保缴费329928人，占市下达年度任务数335960人的98.20%。

2.乡镇差异。从28个乡镇情况看，高于全县居民医保完成率的乡镇14个，其中：较高的有郑村镇（99.27%）、徽城镇（99.07%）；较低的有金川乡（97.29%）、绍濂乡（97.38%）。28个乡镇居民医保完成率均高于全省、全国平均水平。

3.趋势分析。从近5年情况看，全县2021年度至2025年度居民医保参保缴费人数依次为371479人、356702人、351367人、337643人和329928人，呈逐年下降趋势，5年期间共下降41551人；同期职工医保参保人数依次为43300人、46350人、47771人、49388人和49662人，呈稳中缓慢上升态势，5年期间共上升6362人。

（二）征缴方式改革情况

1.模式演变。2021年度以前，采取统一收取现金方式；2022至2023年度主要采取银行预存批量代扣为主、现金缴费为辅方式；自2024年度始，推行“自主申报”线上缴费为主、现金缴费兜底方式。

2.服务延伸。目前，我县居民医保参保登记后，既可通过微信、支付宝、皖事通等第三方线上支付平台完成缴费，也可通过基层代办点、办税服务厅（窗口）、合作银行网点进行现金缴费或通过银行账号进行缴费，还可通过“黄山市医保局”微信公众号进行缴费。同时，居民通过手机还可以进行缴费信息查询和缴费凭证下载等操作。

二、工作亮点

（一）全数据摸排与动态管理。一是每年提前与各相关部门对接数据，初步建立两套本县未参保人员台账（户籍人口、常住人口）提供给各乡镇参考。二是在居民医保集中筹资期，各有关部门及时交换数据建立动态参保台账，由各乡镇针对性跟进参保动员和落实缴费。三是协同税务部门定时导出缴费名单，动态完善新增人员台账和未参保人员台账，并逐一备注参保情况进行分类。四是集中筹资期结束后，通过数据筛查对比，精准锁定上年度参保但本年度未参保人员，进行攻坚动员。

（二）多渠道立体化宣传动员。一是开展练兵比武，组织开展县、乡（镇）、村三级经办人员能力提升培训；召开参保推进会交流工作经验和亮点；积极参与国家医保局组织的各类业务培训，提高全员参保筹资工作能力。二是创新推出“歙小菊”动漫形象参保缴费视频12个，借助“码上懂”、融媒体、公众号等宣教平台进行广泛传播，提高参保政策知晓率。

（三）跨部门协同提高参保率。一是与教育、税务等部门联动，深入学校和学生群体开展参保政策宣传，提高中小学生、幼儿园学生参保率。二是依托妇幼、户籍办理窗口等，做好新生儿家长宣传动员，落实新生儿落地参保。三是与民政、农业农村等部门协调，动态识别困难群体，分类标识身份属性，落实资助参保政策，确保我县低收入人口等特殊人群100%参保。

（四）常态化调度促责任落实。一是定期将参保情况向县政府分管领导汇报，根据不同的时间节点和参保筹资进度，加强领导调度。二是组建督导组对各乡镇参保筹资工作情况开展督导，聚焦参保过程中出现的具体问题现场答疑释惑、及时提供解决思路，督促乡（镇）村进一步压实工作责任，推进参保筹资工作规范有序。

三、主要问题

（一）参保规模缩减与基金运行呈现压力。一是受出生率下降、外出务工求学、就业地参保户籍限制取消等多重因素影响，面临新增参保人数减少、可供挖掘扩面的人群空间有限两大困难，制约了居民医保基金池做大。二是作为人口净流出县，参保人员结构不尽理想，60周岁以上年龄段人口参保占比从2022年的30.08%攀升到2025年的34.12%，居民参保人员年平均住院率居高不下。三是随着居民参保人数持续下降，叠加城乡居民医疗保障刚性支出逐年提高，居民医保基金池“支大于收”情况显现，对地方财政全额补齐差额难度增大。

（二）群众参保意愿与政策认知存在偏差。一是个人缴费年年增长，且年均增幅高于居民收入增速，群众普遍对此不理解、意见大。二是受新冠疫情后经济下行压力冲击，部分城乡居民家庭增收困难，导致这些家庭面对家庭支出压力，参保意愿下降。三是自2021年1月1日起，居民医保门诊定额（即居民医保个人账户）取消，调整为普通门诊费用统筹报销制度，按年度限额报销，不结转下年。国家医疗保障待遇政策变化后，部分群众对参保产生抵触情绪，选择拒保或选择性参保。四是虽然国家财政补助标准远高于个人缴费标准，但居民医保制度设计让参保居民对财政补助增长没有直观感受，未享受医保报销的居民也没有获得感，产生参保作用不大的政策误解。五是每年集中筹资期，一些乡镇干部为完成任务进度，催缴力度过大、过于频繁，引发群众抵触思想。

（三）法律规定执行与现实服务形成短板。一是调研发现，70%以上的城乡居民需要反复动员甚至代办缴费下才能完成“自愿参保缴费”，而自主完成参保缴费的人员占比不足30%。二是在目前省市县逐级分解参保指标并进行目标责任考核的机制下，组织城乡居民参保缴费无疑是一项工作量大、难度大、压力大的工作，一些基层干部为完成包保任务而垫资代人参保缴费时有发生。三是现行参保缴费渠道对于农村“一老一小”群体不友好，代申报缴费耗费了基层干部大量时间、精力及额外费用，基层干部对参保筹资工作意见较大。四是目前的医保公共服务平台和税务缴费小程序操作流程较为复杂，有时会出现系统卡顿导致支付不成功，影响参保人患病时报销。特别是参保地变动后操作申报缴费时，容易误操作将非意愿参保地作为首选而错误缴费，导致基金池收入减少。

（四）新政认知不足与基层经办能力薄弱。一是一些乡镇干部对常态化参保新政认知不足，对居民医保的共济性质、保障功能、优势好处、疾病风险等了解不充分，导致宣传动员效果打折扣，使少数群众曲解国家医保政策而发生漏保、断保。二是乡（镇）村（社区）医保工作人员基本是兼职且人员变动频繁，致使业务水平跟不上参保服务需求。乡镇参保信息查询权限太低，无法及时查询和掌握未参保人员的准确数据，导致无法及时提醒断保、漏保人员参保。三是参保筹资工作经费保障、工作激励政策不明确，导致一些基层干部对参保动员工作缺乏主观能动性，甚至存在厌倦情绪。

四、工作建议

（一）构建精准扩面机制，做实应保尽保。实施参保扩面守稳扩大基金池规模是确保基金收支平衡的关键，一是抓好未参保人员的参保动员。目前全县在册未参保人员12889人，其中2024年缴费2025年未缴费2901人、未核查到参保信息9988人（含未参保的新生儿308人、在校生496人、退役军人337人、刑满释放人员151人）。要强化乡镇包保责任和部门联动协调，分类分批持续做好拒缴漏缴人员的参保动员。二是全力推动县外户籍在校生在我县参保。2025年度歙县户籍学生县外参保288人，县外户籍在校生未在歙县参保4933人。建议医保、教育、税务等部门制定切实可行方案，全力做好在校生按学籍在我县的参保工作，并形成长效机制。三是盯住企业职工落实参保扩面。加强与开发区管委会对接，核实园区企业最新职工数据，筛选重点参保扩面人员，积极动员职工参加职工医保，对暂不具备条件参加职工医保的企业员工督促企业为员工缴纳居民医保。四是加强部门协同联动。继续锚定重点目标，健全医保与卫健委、教育、民政等相关部门的协调联动机制，为新生儿、中小学生、困难群众等特殊人群在宣传引导、组织参保和动态管理等方面实现信息共享，尽全力做到“应保尽保”。

（二）打造立体宣传矩阵，增强群众认同。一是加强新政宣贯。聚焦国务院办公厅《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》、安徽省《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》等新政文件内容，讲深讲透“一个放开”“四个保”“两个激励”“两个等待期约束”政策。二是突出宣传重点。安排乡（镇）村干部灵活运用动漫视频、宣传折页、宣传手册和组织志愿者入户等方式开展针对性宣传，加深群众对医保政策的深刻理解，从而提高参保积极性和主动性。三是创新宣传形式。用身边事教育身边人，组织已受益的参保居民分享医保报销经历以及未参保居民的反面经历，以真实案例宣传医保的保障作用，推动居民从“乡（镇）村引导参保”向“个人自主参保”转变。

（三）提升基层经办效能，筑牢服务根基。一是加强政策动员培训。强化乡（镇）村干部的居民医保参保筹资政策业务培训，促进基层干部医保政策水平和动员能力双提升。二是加强业务技能培训。定期开展各级医保经办人员、医疗机构服务人员线上线下的业务培训，组织各乡镇经办人员集中学习、商讨交流，以更好满足群众日益增长的医保服务需求。

（四）完善智慧服务体系，落实保障措施。一是完善基层服务网络。加强医保经办基层网络体系建设，健全“15 分钟医保服务圈”服务体系，织密医保经办基层服务网格，实现“窗口前移、事项下放、服务下沉”。二是完善线上操作流程。重点优化线上缴费小程序操作流程，新增“参保归属地”选项或具体显示参保地为SX；实现缴费时可以一次输入多个家庭成员信息、参保家庭人口较多的可以一次完成缴费。三是提高信息查询权限。赋予乡镇“全国参保信息系统”查询权限，快速查询和掌握未参保人员准确数据，使提醒断保、漏保人员参保更有效果。四是建立问题快速响应机制。持续做好线下经办窗口参保登记和缴费工作，安排专人实时处理参保缴费过程中出现的问题，确保参保人员在重要时段、关键节点顺畅完成参保缴费。五是建立工作激励机制。建立参保工作综合评价体系，按上级文件规定落实经费保障政策，根据乡镇参保计划完成情况及参保质量等情况给予激励，以调动基层参保筹资工作积极性。